HOP - ofte stilte spørsmål

Det vil alltid være et gap mellom hvordan vi tenker at arbeid utføres (krav, prosedyrer, instrukser) og hvordan det gjennomføres i praksis. Planer kan ha beskrivelser som ikke stemmer med virkeligheten, arbeidet kan endre seg over tid, eller de som gjør jobben må gjøre tilpasninger for å løse oppgaven. Dette betyr ikke at det er greit å la være å følge regler, krav og prosedyrer. Vi må identifisere de risikoene som kan være vanskelige å oppdage i arbeid som ser ut til å ha vært vellykket, men der det faktisk ble gjort mange tilpasninger og avvik fra krav og prosedyrer. Vi må spørre utførende personell "Hva er det som gjør jobben vanskelig?", og forsøke å avdekke om det er mulig for dem å følge regler, krav og prosedyrer. Dermed kan de forklare sine utfordringer for oss slik at det kan iverksettes tiltak. Vi ønsker et skifte fra "Følg reglene, hvis ikke vil du bli straffet" til "Følg reglene, og hvis det ikke er mulig, si fra". Vi ønsker at krav og prosedyrer skal «eies» av de som faktisk utfører jobben.

Våre valg og handlinger påvirkes av systemene og forholdene rundt oss, men det betyr ikke fravær av ansvar. Vi skal håndtere de systemene og forholdene på arbeidsplassen som påvirker valg og handlinger, og vi skal gjøre folk i stand til å håndtere ulike situasjoner. Vi har alle et ansvar for sikkerhet og for å gjøre det vi kan for å gjøre arbeidet og omgivelsene våre sikrere. Vi skal si ifra om utfordringer eller problemer i arbeidet vårt, og at vi må følge opp slik at forbedringer blir utført. Vi må fjerne forhold som gjør det vanskeligere å jobbe sikkert og i tråd med krav og prosedyrer, og samtidig styrke systemene våre slik at det blir lettere å utføre arbeidet sikkert.

I sjeldne tilfeller der noen har til hensikt å påføre skade, gjelder normale disiplinære prosesser. I slike situasjoner har vi en plikt til å forstå sammenhengene og forholdene som påvirket disse handlingene. Skadelige handlinger kan skyldes problemer som vi må håndtere (for eksempel frustrasjon over farlig utstyr eller et kommunikasjonsbrudd) eller omstendigheter der enkeltpersoner trenger støtte (for eksempel psykisk helse). 

Det er mye som er likt måten vi tenker på i dag. Vi ønsker fortsatt å forstå årsaker til hendelser og hendelsesforløp, og å se etter risiko på arbeidsplassen for å forhindre hendelser. Vi skal bygge videre på det vi allerede gjør i dag. Det som er nytt er:

• Måten vi definerer sikkerhet på. Vi går fra å definere sikkerhet som fraværet av hendelser, til en definisjon av sikkerhet som kvaliteten på hvordan arbeidet organiseres og tilrettelegges. Fokus på resultater eller etterslepende indikatorer/lagging indicators kan hindre kontinuerlig læring fra vanlig arbeid. En "perfekt HMS-dag" er ikke en dag der det ikke er noen hendelser, men en dag hvor vi har evnen til å forbedre arbeidet vårt og redusere muligheten for en alvorlig hendelse.
• Det vil alltid være et gap mellom hvordan vi tror arbeid utføres (krav, prosedyrer, instrukser) og hvordan det faktisk gjennomføres. Vi påvirkes av systemene og forholdene rundt oss. Dette hjelper oss å forstå hvorfor ting ikke går etter planen, og hvorfor folk gjør feil.
• Vi responderer støttende når ting går galt; vi har dyktige ansatte som gjør det de tror er best i øyeblikket ut fra de forholdende de jobber under. Om en person har gjort en feil, er det sannsynlig at noen andre ville ha gjort det samme under tilsvarende omstendigheter.  

Vi ser på sikkerhet fra et systemperspektiv fremfor et individperspektiv. Dette innebærer et fokus på hvordan og hvorfor feil skjer fremfor hvem som har gjort feil. Vi skal ikke bare lære fra hendelser, men også fra vanlig arbeid, dvs. det arbeidet vi utfører som går bra.

Det er noe nytt, men tilnærmingen bygger videre på det arbeidet vi allerede gjør. Tilnærmingen passer godt med våre verdier og vårt arbeid for å fremme en åpen og tillitsfull kultur. Vi må ta med oss det som er nytt inn i de prosessene, verktøyene og metodene vi allerede bruker. Vi anerkjenner at mennesker gjør feil og at vi må forstå arbeidet og de ulike forholdende som kan gjøre en jobb vanskeligere å utføre på en presis og sikker måte. Dermed kan vi jobbe med kontinuerlig forbedring og lære av vanlig arbeid før det skjer en hendelse.

Det kan virke relativt enkelt å gå fra et skyldperspektiv til å se på de underliggende problemene som fører til feil og hendelser. Likevel er dette et stort skifte når det gjelder hvordan vi lærer. Vi sier til ledere at de ikke kan vente på at det skal skje en feil, for å bli oppmerksomme på risiko. Fremfor å tenke at sikkerhet er fraværet av hendelser og at vi jobber sikkert så lenge det ikke skjer større hendelser, ser vi på svakheter i systemet og mindre problemer eller tilløp til hendelser for å lære og forbedre før det skjer en alvorlig hendelse. Denne tilnærmingen legger til rette for en åpen samtale om kvaliteten på hvordan arbeidsplassen vår er organisert.

Faget (Human Organisational Performance) har røtter i luftfart på 1950-tallet og kjernefysikk på 1970-tallet, og det har blitt gjort mye forskning innen olje og gass, byggebransjen, legemiddelbransjen og helsesektoren de siste årene. Derfor kan ord og begrep noen ganger bli litt fjernt fra dagligtale. Vi skal gjøre konseptene enkle å forstå og ta i bruk, og dele eksempler på vellykket implementering. Dette tror vi vil øke både forståelse og engasjement.

Det er viktig å prioritere de områdene som vil bidra til å redusere risiko på raskest og mest effektiv måte. Det handler ikke om at vi skal gjøre flere ting og bruke mer tid enn vi gjør i dag. Det handler om at vi skal gjøre det vi allerede gjør enda bedre. Vi vil fremme en kultur preget av åpenhet og trygghet til å si ifra, gjennom ledere som gode rollemodeller og hvordan vi jobber med oppdateringer og utbedringer av arbeidsprosessene våre. Andre selskaper som har implementert denne tilnærmingen har gjort prioriteringer og f.eks. avviklet prosesser med lavere verdi.

Denne tilnærmingen er sterkt forankret i forskning fra 50-tallet og frem til i dag og den er godt integrert i mange selskaper. Tilnærmingen har tatt dem et steg videre fra en etterlevelseskultur til å oppdage de virkelige risikoene utførende personell står overfor i det daglige. Dette gir langt større muligheter for læring og forbedring, inkludert  oppdatering av eksisterende prosesser i f.eks. granskning av hendelser, risikovurderinger, utarbeidelse og oppdatering av prosedyrer, utstyrsdesign, styring av kritiske oppgaver, selvverifisering, sikkerhetsindikatorer og sikkerhetssamtaler.

Denne tilnærmingen innebærer at vi også må se nærmere på prioriteringene våre. Vi må være villige til å handle ut fra de innsiktene vi får. Ikke lov for mye, men når du først lover noe må du holde dette løftet. Det innebærer blant annet å gi tydelig beskjed om du kommer til å prioritere noe (og hva dette innebærer), eventuelt om du ikke kommer til å prioritere noe og hvorfor (samtidig som man er tydelig på anerkjennelse for at det ble gitt beskjed). Vi må benytte tiltakshierarkiet og jobbe med læring og forbedring i et systemperspektiv.