Dette er ikke noe nytt, hvorfor skal vi bruke tid og energi på dette?

Det er mye som er likt måten vi tenker på i dag. Vi ønsker fortsatt å forstå årsaker til hendelser og hendelsesforløp, og å se etter risiko på arbeidsplassen for å forhindre hendelser. Vi skal bygge videre på det vi allerede gjør i dag. Det som er nytt er:

  • Måten vi definerer sikkerhet på. Vi går fra å definere sikkerhet som fraværet av hendelser, til en definisjon av sikkerhet som kvaliteten på hvordan arbeidet organiseres og tilrettelegges. Fokus på resultater eller etterslepende indikatorer/lagging indicators kan hindre kontinuerlig læring fra vanlig arbeid. En "perfekt HMS-dag" er ikke en dag der det ikke er noen hendelser, men en dag hvor vi har evnen til å forbedre arbeidet vårt og redusere muligheten for en alvorlig hendelse.
  • Det vil alltid være et gap mellom hvordan vi tror arbeid utføres (krav, prosedyrer, instrukser) og hvordan det faktisk gjennomføres. Vi påvirkes av systemene og forholdene rundt oss. Dette hjelper oss å forstå hvorfor ting ikke går etter planen, og hvorfor folk gjør feil.
  • Vi responderer støttende når ting går galt; vi har dyktige ansatte som gjør det de tror er best i øyeblikket ut fra de forholdende de jobber under. Om en person har gjort en feil, er det sannsynlig at noen andre ville ha gjort det samme under tilsvarende omstendigheter.  

Vi ser på sikkerhet fra et systemperspektiv fremfor et individperspektiv. Dette innebærer et fokus på hvordan og hvorfor feil skjer fremfor hvem som har gjort feil. Vi skal ikke bare lære fra hendelser, men også fra vanlig arbeid, dvs. det arbeidet vi utfører som går bra.