Det kan virke relativt enkelt å gå fra et skyldperspektiv til å se på de underliggende problemene som fører til feil og hendelser. Likevel er dette et stort skifte når det gjelder hvordan vi lærer. Vi sier til ledere at de ikke kan vente på at det skal skje en feil, for å bli oppmerksomme på risiko. Fremfor å tenke at sikkerhet er fraværet av hendelser og at vi jobber sikkert så lenge det ikke skjer større hendelser, ser vi på svakheter i systemet og mindre problemer eller tilløp til hendelser for å lære og forbedre før det skjer en alvorlig hendelse. Denne tilnærmingen legger til rette for en åpen samtale om kvaliteten på hvordan arbeidsplassen vår er organisert.
