Det vil alltid være et gap mellom hvordan vi tenker at arbeid utføres (krav, prosedyrer, instrukser) og hvordan det gjennomføres i praksis. Planer kan ha beskrivelser som ikke stemmer med virkeligheten, arbeidet kan endre seg over tid, eller de som gjør jobben må gjøre tilpasninger for å løse oppgaven. Dette betyr ikke at det er greit å la være å følge regler, krav og prosedyrer. Vi må identifisere de risikoene som kan være vanskelige å oppdage i arbeid som ser ut til å ha vært vellykket, men der det faktisk ble gjort mange tilpasninger og avvik fra krav og prosedyrer. Vi må spørre utførende personell "Hva er det som gjør jobben vanskelig?", og forsøke å avdekke om det er mulig for dem å følge regler, krav og prosedyrer. Dermed kan de forklare sine utfordringer for oss slik at det kan iverksettes tiltak. Vi ønsker et skifte fra "Følg reglene, hvis ikke vil du bli straffet" til "Følg reglene, og hvis det ikke er mulig, si fra". Vi ønsker at krav og prosedyrer skal «eies» av de som faktisk utfører jobben.
